系（室、部门）

姓名

学术活动名称

主办单位

地点

起止时间

预计经费

学术论文名称

提交论文时间及份数

本人参加活动

情况说明

系、部门意见（含对活动意义、具体人员参加活动的评估、经费安排、工作调整等的具体意见）

系（部）领导签名：          

院领导意见

                                 院领导签名：             （公章）

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